Mercon Benefit Services will be closed Dec 23, 2017 to Jan 1, 2018 (inclusive), in observance of the holiday season. The office will re-open January 2, 2018.

Prescription Drugs: Prior Authorization Request

 

The information below pertains to the Hour Bank and Office Supervisory Plans only.  If you are a member of the Retiree Benefit Plan, click here to access Retiree forms. 

 

Some prescription drugs require approval before they can be covered under the Merit Contractors Association Benefit Plan. These drugs are referred to as Prior Authorization Drugs.  A list of them is provided below.  If you have been prescribed one of these medications and you wish to apply for coverage:

  1. Select the form for your medical condition under Prior Authorization Forms below.
  2. Print the form.
  3. Complete your portion of the form.
  4. Ask the prescribing physician to complete his/her section of the form.
  5. Send the completed form to Mercon Benefit Services by one of the following methods:

Email: PA@merconbenefits.com
Fax:    780.455.6068 to the attention of "Prior Auth"

Note:  it is not recommended that you send completed forms by regular mail due to potential postal service delays.

Once your request is received, it will be reviewed by an independent, clinical pharmacist as part of a transparent, evidence-based process. 

Prior Authorization Forms

To ensure that your request is processed without delay, please complete the Prior Authorization Form that is applicable to your medical condition:

Cancer                                     click here
Chronic Migraine                       click here
Hepatitis C                                click here
High Cholesterol                        click here
Inflammatory Bowel Disease       click here
Multiple Sclerosis                       click here 
Psoriasis                                   click here
Rheumatoid Arthritis                  click here

Only if your medical condition is not listed above - click here to access the General Request Form.  


Prior Authorization Drugs

Abatacept  (ORENCIA)
Abiraterone Acetate  (ZYTIGA)
AbobotulinumtoxinA  (DYSPORT)
Abraxane  (ABRAXANE)
Actemra  (ACTEMRA)
Adalimumab  (HUMIRA)
Adcetris  (ADCETRIS)
Adcirca  (ADCIRCA)
Adempas  (ADEMPAS)
Afatinib  (GIOTRIF)
Afinitor  (AFINITOR)
Aflibercept  (EYLEA)
Aflibercept  (ZALTRAP)
Agalsidase Alfa  (REPLAGAL)
Agalsidase Beta  (FABRAZYM)
Aldesleukin  (PROLEUKIN)
Aldurazyme  (ALDURAZYME)
Alecensaro   (ALECENSARO)
Alectinib  (ALECENSARO)
Alefacept  (AMEVIVE)
Alemtuzumab   (MABCAMPATH)
Alemtuzumab  (LEMTRADA)
Alglucosidase Alfa (MYOZYME)
Alimta (ALIMTA)
Alirocumab  (PRALUENT)
Alpha-1-Proteinase Inhibitor  (PROLASTIN - C)
Alpha-1-Proteinase Inhibitor  (ZEMAIRA)
Ambrisentan  (VOLIBRIS)
Amevive  (AMEVIVE)
Anakinra  (KINERET)
Apremilast  (OTEZLA)
Arzerra  (ARZERRA)
Asfotase Alfa   (STRENSIQ)
Asparaginase  (ERWINASE)
Asunaprevir  (SUNVEPRA)
Atezolizumab  (TECENTRIQ)
Atriance  (ATRIANCE)
Aubagio  (AUBAGIO)
Avastin  (AVASTIN)
Avonex  (AVONEX)
Axitinib  (INLYTA)
Azacitidine  (VIDAZA)
Azacitidine  (Generic Formulations)
Aztreonam  (CAYSTON) 

B
Bacillus Calmette-Guerin (BCG) Substrain Connaught  (IMMUCYST)
Belimumab  (BENLYSTA) 
Belkyra  (BELKYRA)
Bendamustine Hydrochloride  (TREANDA)
Benlysta  (BENLYSTA)
Berinert  (BERINERT)
Betaseron  (BETASERON)
Bevacizumab  (AVASTIN)
Bleomycin  (Generic Formulations)
Blinatumomab  (BLINCYTO)
Blincyto  (BLINCYTO)
Boceprevir  (VICTRELIS)
Bortezomib  (VELCADE)
Bortezomib  (Generic Formulations)
Bosentan  (TRACLEER) 
Bosentan  (Generic Formulations)
Bosulif  (BOSULIF) 
Bosutinib  (BOSULIF)
Botox  (BOTOX)
Brentuximab Vedotin  (ADCETRIS)
Brenzys  (BRENZYS) 

C
C1 Esterase Inhibitor (Human)  (BERINERT)
C1 Esterase Inhibitor (Human)  (CINRYZE)
C1 Esterase Inhibitor (Human)  (HAEGARDA)
Cabazitaxel  (JEVTANA)
Caelyx  (CAELYX)
Camptosar  (CAMPTOSAR)
Canakinumaab  (ILARIS)
Cannabidiol  (SATIVEX)
Capecitabine  (XELODA)
Caprelsa  (CAPRELSA)
Carbaglu  (CARBAGLU)
Carfilzomib  (KYPROLIS)
Carglumic Acid  (CARBAGLU)
Caripul  (CARIPUL)
Catumaxomab  (REMOVAB)
Cayston  (CAYSTON)
Cerezyme  (CEREZYME)
Ceritinib  (ZYKADIA)
Certolizumab Pegol  (CIMZIA)
Cetuximab  (ERBITUX)
Cimzia  (CIMZIA)
Cinacalet  (SENSIPAR)
Cinacalet  (Generic Formulations)
Cinqair  (CINQAIR)
Cinryze  (CINRYZE)
Cobimetinib  (COTELLIC)
Collagenase Clostridium  (XIAFLEX)
Copaxone  (COPAXONE)
Cosentyx  (COSENTYX)
Cotellic  (COTELLIC)
Crizotinib  (XALKORI)
Cubicin  (CUBICIN)
Cuvposa  (CUVPOSA)
Cyramza  (CYRAMZA)
Cysteamine  (PROCYSBI) 

D
Dabrafenib  (TAFINLAR)
Daclatasvir  (DAKLINZA)
Daclizumab Beta  (ZINBRYTA)
Daklinza  (DAKLINZA)
Daptomycin  (CUBICIN)
Daratumumab  (DARZALEX)
Darzalex  (DARZALEX)
Dasatinab  (SPRYCEL)
Deferasirox  (EXJADE)
Deferasirox  (JADENU)
Deferasirox  (Generic Formulations)
Deferiprone  (FERRIPROX)
Defibrotide  (DEFITELIO)
Defitelio  (DEFITELIO)
Deoxycholic Acid  (BELKYRA)
Dimethyl Fumarate  (TECFEDERA)
Docataxel  (TAXOTERE)
Docataxel  (Generic Formulations)
Dornase Alfa  (PLUMOZYME)
Doxorubicin  (CAELYX)
Doxorubicin  (MYOCET)
Dysport Therapeutic (DYSPORT)  

E
Eculizumab  (SOLIRIS)
Egrifta  (EGRIFTA)
Elaprase  (ELAPRASE)
Elbasvir (ZEPATIER)
Elosulfase Alfa  (VIMIZIM)
Elotuzumab  (EMPLICITI)
Eloxatin  (ELOXATIN)
Eltrombopag Olamine  (REVOLADE)
Elelyso  (ELELYSO)
Empliciti  (EMPLICITI)
Enbrel  (ENBREL)
Entecavir  (Generic Formulations)
Enzalutamide  (XTANDI)
Entyvio  (ENTYVIO)
Epclusa  (EPCULSA)
Epoprostenol  (CARIPUL)
Epoprostenol  (FLOLAN)
Epoprostenol  (Generic Formulations)
Erbitux  (ERBITUX)
Erelzi  (ERELZI)
Erivedge  (ERIVEDGE)
Erlotinib  (TARCEVA)
Erlotinib  (Generic Formulations)
Erwinase  (ERWINASE)
Esbriet  (ESBRIET)
Etanercept  (BRENZYS)
Etanercept  (ENBREL)
Etanercept  (ERELZI)
Everolimus  (AFINITOR)
Evolocumab  (REPATHA)
Exjade  (EXJADE)
Extavia  (EXTAVIA)
Eylea  (EYLEA)  

F
Fabrazym  (FABRAZYM)
Fampridine  (FAMPYRA)
Fampyra   (FAMPYRA)
Fasturtec  (FASTURTEC)
Ferona  (FERONA)
Ferriprox   (FERRIPROX)
Filgrastim  (NEUPOGEN)
Filgrastim  (GRASTOFIL)
Fingolimod  (GILENYA)
Firazyr  (FIRAZYR)
Flebogamma  (FLEBOGAMMA)
Flolan  (FLOLAN)
Fludara  (FLUDARA)
Fludarabine  (FLUDARA) 

G
Galafold  (GALAFOLD)
Galexos  (GALEXOS)
Galsulfase  (NAGLAZYME)
Gazyva  (GAZYVA)
Gefitinib  (IRESSA)
Gefitinib  (Generic Formulations)
Gemcitabine  (GEMZAR)
Gemcitabine  (Generic Formulations)
Gemzar  (GEMZAR)
Genotropin  (GENOTROPIN)
Gilenya  (GILENYA)
Giotrif  (GIOTRIF)
Glatect  (GLATECT)
Glatiramer Acetate  (COPAXONE)
Glatiramer Acetate  (GLATECT)
Glatiramer Acetate  (Generic Formulations)
Glecaprevir  (MAVIRET)
Glycerol Phenylbutyrate  (RAVICTI)
Glycopyrrolate  (CUVPOSA)
Gleevec  (GLEEVEC)
Grastofil  (GRASTOFIL)
Grazoprevir  (ZEPATIER)
Golimumab  (SIMPONI) 

H
Haegarda  (HAEGARDA)
Harvoni  (HARVONI)
Herceptin  (HERCEPTIN)
Hizentra  (HIZENTRA)
Holkira  (HOLKIRA)
Humatrope  (HUMATROPE)
Humira  (HUMIRA)
Hycamtin  (HYCAMTIN) 

I
Ibavyr  (IBAVYR)
Ibrance  (IBRANCE)
Ibrutinib  (IMBRUVICA)
Icatibant  (FIRAZYR)
Iclusig  (ICLUSIG)
Idelalisib  (ZYDELIG) 
Idursulfate  (ELAPRASE)
Ilaris  (ILARIS)
Imatinib  (GLEEVEC)
Imatinib  (Generic Formulations)
Imbruvica  (IMBRUVICA)
Imiglucerase  (CEREZYME)
Immucyst  (IMMUCYST)
Immune Globulin  (FLEBOGAMMA)
Immune Globulin  (HIZENTRA)
IncobotulinumtoxinA  (XEOMIN)
Inflectra  (INFLECTRA)
Infliximab  (INFLECTRA)
Infliximab  (REMICADE)
Inlyta  (INLYTA)
Interferon Alfa-2B  (INTRON A)
Interferon Alpha-2A  (ROFERON-A)
Interferon Alpha-N1  (WELLFERON)
Interferon Beta-1A  (AVONEX)
Interferon Beta-1A  (REFIB)
Interferon Beta-1B  (BETASERON)
Interferon Beta-1B  (EXTAVIA)
Interferon Beta-1B  (FERONA)
Intron A  (INTRON A)
Ipilimumab  (YERVOY)
Iressa  (IRESSA)
Irinotecan  (CAMPTOSAR)
Irinotecan  (ONIVYDE)
Irinotecan  (Generic Formulations)
Istodax  (ISTODAX)
Ivacaftor  (KALYDECO)
Ivacaftor  (ORKAMBI)
Ixazomib  (NINLARO)
Ixekizumab  (TALTZ) 

J
Jadenu  (DEFERASIROX)
Jakavi  (JAKAVI)
Jetrea  (JETREA)
Jevtana  (JEVTANA)
Jinarc  (JINARC)
Juxtapid  (JUXTAPID) 

K
Kadcyla  (KADCYLA)
Kalydeco  (KALYDECO)
Kepivance  (KEPIVANCE)
Kevzara  (KEVZARA)
Keytruda  (KEYTRUDA)
Kineret  (KINERET)
Kuvan  (KUVAN)
Kyprolis  (KYPROLIS) 

L
Lanreotide  (SOMATULINE AUTOGEL)
Lapatinib  (TYKERB)
Laronidase  (ALDURAZYME)
Ledipasvir  (HARVONI)
Lemtrada  (LEMTRADA)
Lenalidomide  (REVLIMID)
Lenvatinib  (LENVIMA)
Lenvima  (LENVIMA)
Letermovir  (PREVYMIS)
Leukine  (LEUKINE)
Levofloxacin  (QUINSAIR)
Lomitapide  (JUXTAPID)
Lucentis  (LUCENTIS)
Lumacaftor  (ORKAMBI)
Lynparza  (LYNPARZA) 

M
Mabcampath  (MABCAMPATH)
Macitentan  (OPSUMIT)
Maviret  (MAVIRET)
Mekinist  (MEKINIST)
Mepolizumab  (NUCALA)
Midostaurin  (RYDAPT)
Migalastat  (GALAFOLD)
Miglustat  (ZAVESCA)
Mitomycin  (Generic Formulations)
Moderiba  (MODERIBA)
Mozobil  (MOZOBIL)
Myobloc  (MYOBLOC)
Myocet  (MYOCET)
Myozyme  (MYOZYME) 

N
Naglazyme  (NAGLAZYME)
Natalizumab  (TYSABRI)
Necitumumab  (PORTRAZZA)
Nelarabine  (ATRIANCE)
Neulasta  (NEULASTA)
Neupogen  (NEUPOGEN)
Nexavar  (NEXAVAR)
Nilotinib  (TASIGNA)
Ninlaro  (NINLARO)
Nintedanib  (OFEV)
Nitisinone  (ORFADIN)
Nitisinone  (Generic Formulations)
Nivolumab  (OPDIVO)
Norditropin  (NORDITROPIN)
Nplate  (NPLATE)
Nucala  (NUCALA)
Nusinersen  (SPINRAZA)
Nutropin  (NUTROPIN) 

O
Obeticholic Acid  (OCALIVA)
Obinutuzumab  (GAZYVA)
Ocaliva  (OCALIVA)
Ocrelizumab  (OCREVUS)
Ocrevus   (OCREVUS)
Ocriplasmin  (JETREA)
Ofatumumab  (ARZERRA)
Ofev  (OFEV)
Olaparib  (LYNPARZA)
Omalizumab  (XOLAIR)
Ombitasvir  (TECHNIVIE)
Omnitrope  (OMNITROPE)
OnabotulinumtoxinA  (BOTOX)
Oncaspar  (ONCASPAR)
Onivyde  (ONIVYDE)
Opdivo  (OPDIVO)
Opsumit  (OPSUMIT)
Orencia  (ORENCIA)
Orfadin  (ORFADIN)
Orkambi  (ORKAMBI)
Osimertinib  (TAGRISSO)
Otezla  (OTEZLA)
Oxaliplatin  (ELOXATIN)
Oxaliplatin  (Generic Formulations

P
Paclitaxel  (ABRAXANE)
Palbociclib  (IBRANCE)
Palifermin  (KEPIVANCE)
Palivizumab  (SYNAGIS)
Panitumumab  (VECTIBIX)
Paritaprevir  (HOLKIRA)
Pasireotide  (SIGNIFOR)
Pasireotide  (SIGNIFOR LAR)
Pazopanib  (VOTRIENT)
Pegaspargase  (ONCASPAR)
Pegetron  (PEGETRON)
Pegfilgrastim  (NEULASTA)
Peginterferon Alfa-2B  (PEGETRON)
Peginterferon Beta-1A  (PLEGRIDY)
Pegvisomant  (SOMAVERT)
Pembrolizumab  (KEYTRUDA)
Pemetrexed  (ALIMTA)
Pemetrexed  (Generic Formulations)
Perjeta  (PERJETA)
Pertuzumab  (PERJETA)
Pheburane  (PHEBURANE)
Pibrentasvir  (MAVIRET)
Pirfenidone  (ESBRIET)
Plegridy  (PLEGRIDY)
Plerixafor  (MOZOBIL)
Plumozyme  (PLUMOZYME)
Pomalidomide  (POMALYST)
Pomalyst  (POMALYST)
Ponatinib  (ICLUSIG)
Portrazza  (PORTRAZZA)
Praluent  (PRALUENT)
Prevymis  (PREVYMIS)
Procysbi  (PROCYSBI)
Prolastin - C  (PROLASTIN - C)
Proleukin  (PROLEUKIN) 

Q
Quinsair  (QUINSAIR)

R
Ramucirumab  (CYRAMZA)
Ranibizumab  (LUCENTIS)
Rasburicase  (FASTURTEC)
Ravicti  (RAVICTI)
Rebif  (REBIF)
Regorafenib  (STIVARGA)
Remicade  (REMICADE)
Remodulin  (REMODULN)
Removab  (REMOVAB)
Repatha  (REPATHA)
Replagal  (REPLAGAL)
Reslizumab  (CINQAIR)
Respigam  (RESPIGAM)
Respiratory Syncytial Virus Immune Globulin  (RESPIGAM)
Revatio  (REVATIO)
Revestive  (REVESTIVE)
Revlimid  (REVLIMID)
Revolade  (REVOLADE)
Ribavirin  (IBAVYR)
Ribavirin  (MODERIBA)
Ribavirin  (PEGETRON)
Ribavirin  (VICTRELIS TRIPLE)
RimabotulinumtoxinB  (MYOBLOC)
Rilutek  (RILUTEK)
Riluzole  (RILUTEK)
Riluzole  (Generic Formulations)
Riociguat  (ADEMPAS)
Ritonavir  (HOLKIRA)
Ritonavir  (TECHNIVIE)
Rituxan  (RITUXAN)
Rituximab  (RITUXAN)
Roferon-A  (ROFERON-A)
Romidepsin  (ISTODAX)
Romiplostim  (NPLATE)
Ruxolitinib  (JAKAVI)
Rydapt  (RYDAPT) 

S
Saizen   (SAIZEN)
Samsca (SAMSCA)
Sapropterin  (KUVAN)
Sargramostim  (LEUKINE)
Sarilumab  (KEVZARA)
Sativex  (SATIVEX)
Secukinumab  (COSENTYX)
Selexipag  (UPTRAVI)
Sensipar  (SENSIPAR)
Serostim  (SEROSTIM)
Signifor  (SIGNIFOR)
Signifor Lar  (SIGNIFOR LAR)
Sildenafil  (REVATIO)
Sildenafil  (Generic Formulations)
Siltuximab  (SYLVANT)
Simeprevir  (GALEXOS)
Simponi  (SIMPONI)
Sodium Oxybate  (XYREM)
Sodium Phenylbutyrate  (PHEBURANE)
Sofosbuvir  (EPCLUSA)
Sofosbuvir  (HARVONI)
Sofosbuvir  (SOVALDI)
Sofosbuvir  (VOSEVI)
Soliris  (SOLIRIS)
Somatropin  (GENOTROP)
Somatropin  (HUMATROP)
Somatropin  (NORDITROPIN)
Somatropin  (NUTROPIN)
Somatropin  (OMNITROP)
Somatropin  (SAIZEN)
Somatropin  (SEROSTIM)
Somatuline Autogel  (SOMATULINE AUTOGEL)
Somavert  (SOMAVERT)
Sorafenib  (NEXAVAR)
Sovaldi  (SOVALDI)
Spinraza  (SPINRAZA)
Sprycel  (SPRYCEL)
Stelara  (STELARA)
Stivarga  (STIVARGA)
Strensiq  (STRENSIQ)
Sunitinib Malate  (SUTENT)
Sunvepra  (SUNVEPRA)
Sutent  (SUTENT)
Sylvant  (SYLVANT)
Synagis  (SYNAGIS) 

T
Tadalafil  (ADCIRCA)
Tadalafil  (Generic Formulations)
Tafinlar  (TAFINLAR)
Tagrisso  (TAGRISSO)
Taliglucerase Alfa  (ELELYSO)
Taltz  (TALTZ)
Tarceva  (TARCEVA)
Tasigna  (TASIGNA)
Taxotere  (TAXOTERE)
Tecentriq  (TECENTRIQ)
Tecfidera  (TECFIDERA)
Technivie  (TECHNIVIE)
Teduglutide  (REVESTIVE)
Temodal  (TEMODAL)
Temozolomide  (TEMODAL)
Temozolomide  (Generic Formulations)
Temsirolimus  (TORISEL)
Temsirolimus  (Generic Formulations)
Teniposide  (VUMON)
Tenofovir Alafenamide  (VEMLIDY)
Tepadina  (TEPADINA)
Teriflunomide  (AUBAGIO)
Tesamorelin  (EGRIFTA)
Thalidomide  (THALOMID)
Thalomid  (THALOMID)
Thiotepa  (TEPADINA)
Tobi Podhaler  (TOBI PODHALER)
Tobramycin  (TOBI PODHALER)
Tobramycin  (Generic Formulations)
Tocilizumab  (ACTEMRA)
Tofacitinib  (XELJANZ)
Tolvaptan  (JINARC)
Tolvaptan  (SAMSCA)
Topotecan  (HYCAMTIN)
Topotecan  (Generic Formulations)
Torisel  (TORISEL)
Trabectedin  (YONDELIS)
Tracleer  (TRACLEER)
Trametinib  (MEKINIST)
Trastuzumab  (HERCEPTIN)
Trastuzumab  (KADCYLA)
Trastuzumab  (PERJETA)
Treanda  (TREANDA)
Treprostinil  (REMODULN)
Tretinoin  (VESANOID)
Trelstar  (TRELSTAR)
Triptorelin  (TRELSTAR)
Tykerb  (TYKERB)
Tysabri  (TYSABRI) 

U
Uptravi  (UPTRAVI)
Ustekinumab  (STELARA) 

V
Vandetanib  (CAPRELSA)
Vectibix  (VECTIBIX)
Vedolizumab  (ENTYVIO)
Velaglucerase alfa  (VPRIV)
Velcade  (VELCADE)
Velpatasvir  (EPCLUSA)
Velpatasvir  (VOSEVI)
Vemlidy  (VEMLIDY)
Vemurafenib  (ZELBORAF)
Venclexta  (VENCLEXTA)
Venetoclax  (VENCLEXTA)
Vesanoid  (VESANOID)
Victrelis  (VICTRELIS / VICTRELIS TRIPLE)
Vidaza   (VIDAZA)
Vimizim  (VIMIZIM)
Vismodegib  (ERIVEDGE)
Volibris  (VOLIBRIS)
Vorinostat  (ZOLINZA)
Vosevi  (VOSEVI)
Votrient  (VOTRIENT)
Voxilaprevir  (VOSEVI)
Vpriv  (VPRIV)
Vumon  (VUMON)

W
Wellferon  (WELLFERON)

X
Xalkori  (XALKORI)
Xeljanz (XELJANZ)
Xeloda  (XELODA)
Xeomin  (XEOMIN)
Xiaflex  (XIAFLEX)
Xolair  (XOLAIR)
Xtandi  (XTANDI)
Xyrem  (XYREM) 

Y
Yervoy  (YERVOY)
Yondelis  (YONDELIS)

Z
Zaltrap   (ZALTRAP)
Zavesca  (ZAVESCA)
Zelboraf  (ZELBORAF)
Zemaira  (ZEMAIRA)
Zepatier  (GRAZOPREVIR)
Zepatier  (ELBASVIR)
Zinbryta  (ZINBRYTA)
Zolinza  (ZOLINZA)
Zydelig  (ZYDELIG)
Zykadia  (ZYKADIA)
Zytiga  (ZYTIGA)