Effective August 1, 2017, 6% PST is applicable to all premiums and fees for Saskatchewan divisions.

Prescription Drugs: Prior Authorization Request

 

The information below pertains to the Hour Bank and Office Supervisory Plans only.  If you are a member of the Retiree Benefit Plan, Prior Authorization forms can be found here

 

Some prescription drugs require approval before they can be covered under the Merit Contractors Association Benefit Plan. These drugs are referred to as Prior Authorization Drugs.  A list of them is provided below.  If you have been prescribed one of these medications and you wish to apply for coverage:

  1. Select the form for your medical condition under Prior Authorization Forms below.
  2. Print the form.
  3. Complete your portion of the form.
  4. Ask the prescribing physician to complete his/her section of the form.
  5. Send the completed form to Mercon Benefit Services by one of the following methods:

Email: PA@merconbenefits.com
Fax:    780.455.6068 to the attention of "Prior Auth"

Note:  it is not recommended that you send completed forms by regular mail due to potential postal service delays.

Once your request is received, it will be reviewed by an independent, clinical pharmacist as part of a transparent, evidence-based process. 

Prior Authorization Forms

Cancer                                     click here
General Request                        click here
Hepatitis C                                click here
High Cholesterol                        click here
Inflammatory Bowel Disease       click here
Multiple Sclerosis                       click here 
Psoriasis                                   click here
Rheumatoid Arthritis                  click here


Prior Authorization Drugs

Abatacept  (ORENCIA)
Abiraterone Acetate  (ZYTIGA)
AbobotulinumtoxinA  (DYSPORT)
Abraxane  (ABRAXANE)
Actemra  (ACTEMRA)
Adalimumab  (HUMIRA)
Adcetris  (ADCETRIS)
Adcirca  (ADCIRCA)
Adempas  (ADEMPAS)
Afatinib  (GIOTRIF)
Afinitor  (AFINITOR)
Aflibercept  (EYLEA)
Aflibercept  (ZALTRAP)
Agalsidase Alfa  (REPLAGAL)
Agalsidase Beta  (FABRAZYM)
Aldesleukin  (PROLEUKIN)
Aldurazyme  (ALDURAZYME)
Alecensaro   (ALECENSARO)
Alectinib  (ALECENSARO)
Alefacept  (AMEVIVE)
Alemtuzumab   (MABCAMPATH)
Alemtuzumab  (LEMTRADA)
Alglucosidase Alfa (MYOZYME)
Alimta (ALIMTA)
Alirocumab  (PRALUENT)
Alpha-1-Proteinase Inhibitor  (PROLASTIN - C)
Alpha-1-Proteinase Inhibitor  (ZEMAIRA)
Ambrisentan  (VOLIBRIS)
Amevive  (AMEVIVE)
Anakinra  (KINERET)
Apremilast  (OTEZLA)
Arzerra  (ARZERRA)
Asfotase Alfa   (STRENSIQ)
Asparaginase  (ERWINASE)
Asunaprevir  (SUNVEPRA)
Atezolizumab  (TECENTRIQ)
Atriance  (ATRIANCE)
Aubagio  (AUBAGIO)
Avastin  (AVASTIN)
Avonex  (AVONEX)
Axitinib  (INLYTA)
Aztreonam  (CAYSTON) 

B
Bacillus Calmette-Guerin (BCG) Substrain Connaught  (IMMUCYST)
Belimumab  (BENLYSTA) 
Belkyra  (BELKYRA)
Bendamustine Hydrochloride  (TREANDA)
Benlysta  (BENLYSTA)
Berinert  (BERINERT)
Betaseron  (BETASERON)
Bevacizumab  (AVASTIN)
Bleomycin  (Generic Formulations)
Blinatumomab  (BLINCYTO)
Blincyto  (BLINCYTO)
Boceprevir  (VICTRELIS)
Bortezomib  (VELCADE)
Bosentan  (TRACLEER) 
Bosulif  (BOSULIF) 
Bosutinib  (BOSULIF)
Botox  (BOTOX)
Brentuximab Vedotin  (ADCETRIS)
Brenzys  (BRENZYS) 

C
C1 Esterase Inhibitor (Human)  (BERINERT)
C1 Esterase Inhibitor (Human)  (CINRYZE)
C1 Esterase Inhibitor (Human)  (HAEGARDA)
Cabazitaxel  (JEVTANA)
Caelyx  (CAELYX)
Camptosar  (CAMPTOSAR)
Canakinumaab  (ILARIS)
Cannabidiol  (SATIVEX)
Capecitabine  (XELODA)
Caprelsa  (CAPRELSA)
Carbaglu  (CARBAGLU)
Carfilzomib  (KYPROLIS)
Carglumic Acid  (CARBAGLU)
Caripul  (CARIPUL)
Catumaxomab  (REMOVAB)
Cayston  (CAYSTON)
Cerezyme  (CEREZYME)
Ceritinib  (ZYKADIA)
Certolizumab Pegol  (CIMZIA)
Cetuximab  (ERBITUX)
Cimzia  (CIMZIA)
Cinacalet  (SENSIPAR)
Cinqair  (CINQAIR)
Cinryze  (CINRYZE)
Cobimetinib  (COTELLIC)
Collagenase Clostridium  (XIAFLEX)
Copaxone  (COPAXONE)
Cosentyx  (COSENTYX)
Cotellic  (COTELLIC)
Crizotinib  (XALKORI)
Cubicin  (CUBICIN)
Cyramza  (CYRAMZA)
Cysteamine  (PROCYSBI) 

D
Dabrafenib Mesylate  (TAFINLAR)
Daclatasvir  (DAKLINZA)
Daclizumab Beta  (ZINBRYTA)
Daklinza  (DAKLINZA)
Daptomycin  (CUBICIN)
Daratumumab  (DARZALEX)
Darzalex  (DARZALEX)
Dasatinab Monohydrate  (SPRYCE)
Deferasirox  (EXJADE)
Deferiprone  (FERRIPROX)
Defibrotide  (DEFITELIO)
Defitelio  (DEFITELIO)
Deoxycholic Acid  (BELKYRA)
Dimethyl Fumarate  (TECFEDERA)
Docataxel  (TAXOTERE)
Dornase Alfa  (PLUMOZYME)
Doxorubicin  (CAELYX)
Doxorubicin  (MYOCET)
Dysport Therapeutic (DYSPORT)  

E
Eculizumab  (SOLIRIS)
Egrifta  (EGRIFTA)
Elaprase  (ELAPRASE)
Elbasvir (ZEPATIER)
Elosulfase Alfa  (VIMIZIM)
Elotuzumab  (EMPLICITI)
Eloxatin  (ELOXATIN)
Eltrombopag Olamine  (REVOLADE)
Elyso  (ELYSO)
Empliciti  (EMPLICITI)
Enbrel  (ENBREL)
Entecavir  (Generic Formulations)
Enzalutamide  (XTANDI)
Entyvio  (ENTYVIO)
Epclusa  (EPCULSA)
Epoprostenol  (CARIPUL)
Epoprostenol  (FLOLAN)
Erbitux  (ERBITUX)
Erelzi  (ERELZI)
Erivedge  (ERIVEDGE)
Erlotinib  (TARCEVA)
Erwinase  (ERWINASE)
Esbriet  (ESBRIET)
Etanercept  (BRENZYS)
Etanercept  (ENBREL)
Etanercept  (ERELZI)
Everolimus  (AFINITOR)
Evolocumab  (REPATHA)
Exjade  (EXJADE)
Extavia  (EXTAVIA)
Eylea  (EYLEA)  

F
Fabrazym  (FABRAZYM)
Fampridine  (FAMPYRA)
Fampyra   (FAMPYRA)
Fasturtec  (FASTURTEC)
Ferona  (FERONA)
Ferriprox   (FERRIPROX)
Filgrastim  (NEUPOGEN)
Filgrastim  (GRASTOFIL)
Fingolimod Hydrochloride  (GILENYA)
Firazyr  (FIRAZYR)
Flebogamma  (FLEBOGAMMA)
Flolan  (FLOLAN)
Fludara  (FLUDARA)
Fludarabine  (FLUDARA) 

G
Galafold  (GALAFOLD)
Galexos  (GALEXOS)
Galsulfase  (NAGLAZYME)
Gazyva  (GAZYVA)
Gefitinib  (IRESSA)
Gemcitabine  (GEMZAR)
Gemzar  (GEMZAR)
Genotropin  (GENOTROP)
Gilenya  (GILENYA)
Giotrif  (GIOTRIF)
Glatect  (GLATECT)
Glatiramer Acetate  (COPAXONE)
Glatiramer Acetate  (GLATECT)
Glecaprevir  (MAVIRET)
Glycerol Phenylbutyrate  (RAVICTI)
Gleevec  (GLEEVEC)
Grastofil  (GRASTOFIL)
Grazoprevir  (ZEPATIER)
Golimumab  (SIMPONI) 

H
Haegarda  (HAEGARDA)
Harvoni  (HARVONI)
Herceptin  (HERCEPTIN)
Hizentra  (HIZENTRA)
Holkira  (HOLKIRA)
Humatrope  (HUMATROP)
Humira  (HUMIRA)
Hycamtin  (HYCAMTIN) 

I
Ibavyr  (IBAVYR)
Ibrance  (IBRANCE)
Ibrutinib  (IMBRUVICA)
Icatibant  (FIRAZYR)
Iclusig  (PONATINIB)
Idelalisib  (ZYDELIG) 
Idursulfate  (ELAPRASE)
Ilaris  (ILARIS)
Imatinib mesylate  (GLEEVEC)
Imbruvica  (IMBRUVICA)
Imiglucerase  (CEREZYME)
Immucyst  (IMMUCYST)
Immune Globulin  (FLEBOGAMMA)
Immune Globulin  (HIZENTRA)
IncobotulinumtoxinA  (XEOMIN)
Inflectra  (INFLECTRA)
Infliximab  (REMICADE)
Inlyta  (INLYTA)
Interferon Alfa-2B  (INTRON A)
Interferon Alpha-2A  (ROFERON-A)
Interferon Alpha-N1  (WELLFERON)
Interferon Beta-1A  (AVONEX)
Interferon Beta-1A  (REFIB)
Interferon Beta-1B  (BETASERON)
Interferon Beta-1B  (EXTAVIA)
Interferon Beta-1B  (FERONA)
Intron A  (INTRON A)
Ipilimumab  (YERVOY)
Iressa  (IRESSA)
Irinotecan  (CAMPTOSAR)
Irinotecan  (ONIVYDE)
Istodax  (ISTODAX)
lumacaftor  (ORKAMBI)
Ivacaftor  (KALYDECO)
Ivacaftor  (ORKAMBI)
Ixazomib  (NINLARO)
Ixekizumab  (TALTZ) 

J
Jadenu  (DEFERASIROX)
Jakavi  (JAKAVI)
Jetrea  (JETREA)
Jevtana  (JEVTANA)
Jinarc  (JINARC)
Juxtapid  (JUXTAPID) 

K
Kadcyla  (KADCYLA)
Kalydeco  (KALYDECO)
Kepivance  (KEPIVANCE)
Kevzara  (KEVZARA)
Keytruda  (KEYTRUDA)
Kineret  (KINERET)
Kuvan  (KUVAN)
Kyprolis  (CARFILZOMIB) 

L
Lanreotide  (SOMATULINE AUTOGEL)
Lapatinib  (TYKERB)
Laronidase  (ALDURAZYME)
Ledipasvir  (HARVONI)
Lemtrada  (LEMTRADA)
Lenalidomide  (REVLIMID)
Lenvatinib  (LENVIMA)
Lenvima  (LENVIMA)
Leukine  (LEUKINE)
Levofloxacin  (QUINSAIR)
Lomitapide Mesylate  (JUXTAPID)
Lucentis  (LUCENTIS)
Lynparza  (LYNPARZA) 

M
Mabcampath  (MABCAMPATH)
Macitentan  (OPSUMIT)
Maviret  (MAVIRET)
Mekinist  (MEKINIST)
Mepolizumab  (NUCALA)
Midostaurin  (RYDAPT)
Migalastat  (GALAFOLD)
Miglustat  (ZAVESCA)
Mitomycin  (Generic Formulations)
Moderiba  (MODERIBA)
Mozobil  (MOZOBIL)
Myobloc  (MYOBLOC)
Myocet  (MYOCET)
Myozyme  (MYOZYME) 

N
Naglazyme  (NAGLAZYME)
Natalizumab  (TYSABRI)
Necitumumab  (PORTRAZZA)
Nelarabine  (ATRIANCE)
Neulasta  (NEULASTA)
Neupogen  (NEUPOGEN)
Nexavar  (NEXAVAR)
Nilotinib  (TASIGNA)
Ninlaro  (NINLARO)
Nintedanib  (OFEV)
Nitisinone  (ORFADIN)
Nivolumab  (OPDIVO)
Norditropin  (NORDITROPIN)
Nplate  (NPLATE)
Nucala  (NUCALA)
Nusinersen  (SPINRAZA)
Nutropin  (NUTROPIN) 

O
Obeticholic Acid  (OCALIVA)
Obinutuzumab  (GAZYVA)
Ocaliva  (OCALIVA)
Ocriplasmin  (JETREA)
Ofatumumab  (ARZERRA)
Ofev  (OFEV)
Olaparib  (LYNPARZA)
Omalizumab  (XOLAIR)
Ombitasvir  (TECHNIVIE)
Omnitrope  (OMNITROP)
OnabotulinumtoxinA  (BOTOX)
Oncaspar  (ONCASPAR)
Onivyde  (ONIVYDE)
Opdivo  (OPDIVO)
Opsumit  (OPSUMIT)
Orencia  (ORENCIA)
Orfadin  (ORFADIN)
Orkambi  (ORKAMBI)
Osimertinib  (TAGRISSO)
Otezla  (OTEZLA)
Oxaliplatin  (ELOXATIN) 

P
Paclitaxel  (ABRAXANE)
Palbociclib  (IBRANCE)
Palifermin  (KEPIVANCE)
Palivizumab  (SYNAGIS)
Panitumumab  (VECTIBIX)
Paritaprevir  (HOLKIRA)
Pasireotide  (SIGNIFOR)
Pasireotide  (SIGNIFOR LAR)
Pazopanib  (VOTRIENT)
Pegaspargase  (ONCASPAR)
Pegetron  (PEGETRON)
Pegfilgrastim  (NEULASTA)
Peginterferon Alfa-2B  (PEGETRON)
Peginterferon Beta-1A  (PLEGRIDY)
Pegvisomant  (SOMAVERT)
Pembrolizumab  (KEYTRUDA)
Pemetrexed Disodium  (ALIMTA)
Perjeta  (PERJETA)
Pertuzumab  (PERJETA)
Pheburane  (PHEBURANE)
Pibrentasvir  (MAVIRET)
Pirfenidone  (ESBRIET)
Plegridy  (PLEGRIDY)
Plerixafor  (MOZOBIL)
Plumozyme  (PLUMOZYME)
Pomalidomide  (POMALYST)
Pomalyst  (POMALYST)
Ponatinib  (ICLUSIG)
Portrazza  (PORTRAZZA)
Praluent  (PRALUENT)
Procysbi  (PROCYSBI)
Prolastin - C  (PROLASTIN - C)
Proleukin  (PROLEUKIN)

Q
Quinsair  (QUINSAIR)

R
Ramucirumab  (CYRAMZA)
Ranibizumab  (LUCENTIS)
Rasburicase  (FASTURTEC)
Ravicti  (RAVICTI)
Rebif  (REBIF)
Regorafenib  (STIVARGA)
Remicade  (REMICADE)
Remodulin  (REMODULN)
Removab  (REMOVAB)
Repatha  (REPATHA)
Replagal  (REPLAGAL)
Reslizumab  (CINQAIR)
Respigam  (RESPIGAM)
Respiratory Syncytial Virus Immune Globulin  (RESPIGAM)
Revatio  (REVATIO)
Revestive  (REVESTIVE)
Revlimid  (REVLIMID)
Revolade  (REVOLADE)
Ribavirin  (IBAVYR)
Ribavirin  (MODERIBA)
Ribavirin  (PEGETRON)
Ribavirin  (VICTRELIS TRIPLE)
RimabotulinumtoxinB  (MYOBLOC)
Rilutek  (RILUTEK)
Riluzole  (RILUTEK)
Riociguat  (ADEMPAS)
Ritonavir  (HOLKIRA)
Ritonavir  (TECHNIVIE)
Rituxan  (RITUXAN)
Rituximab  (RITUXAN)
Roferon-A  (ROFERON-A)
Romidepsin  (ISTODAX)
Romiplastim  (NPLATE)
Ruxolitinib  (JAKAVI)
Rydapt  (RYDAPT) 

S
Saizen   (SAIZEN)
Samsca (SAMSCA)
Sapropterin Dihydrochloride  (KUVAN)
Sargramostim  (LEUKINE)
Sarilumab  (KEVZARA)
Sativex  (SATIVEX)
Secukinumab  (COSENTYX)
Selexipag  (UPTRAVI)
Sensipar  (SENSIPAR)
Serostim  (SEROSTIM)
Signifor  (SIGNIFOR)
Signifor Lar  (SIGNIFOR LAR)
Sildenafil  (REVATIO)
Siltuximab  (SYLVANT)
Simeprevir  (GALEXOS)
Simponi  (SIMPONI)
Sodium Oxybate  (XYREM)
Sodium Phenylbutyrate  (PHEBURANE)
Sofosbuvir  (EPCLUSA)
Sofosbuvir  (HARVONI)
Sofosbuvir  (SOVALDI)
Sofosbuvir  (VOSEVI)
Soliris  (SOLIRIS)
Somatropin  (GENOTROP)
Somatropin  (HUMATROP)
Somatropin  (NORDITROPIN)
Somatropin  (NUTROPIN)
Somatropin  (OMNITROP)
Somatropin  (SAIZEN)
Somatropin  (SEROSTIM)
Somatuline Autogel  (SOMATULINE AUTOGEL)
Somavert  (SOMAVERT)
Sorafenib  (NEXAVAR)
Sovaldi  (SOVALDI)
Spinraza  (SPINRAZA)
Sprycel  (SPRYCE)
Stelara  (STELARA)
Stivarga  (STIVARGA)
Strensiq  (STRENSIQ)
Sunitinib Malate  (SUTENT)
Sunvepra  (SUNVEPRA)
Sutent  (SUTENT)
Sylvant  (SYLVANT)
Synagis  (SYNAGIS) 

T
Tadalafil  (ADCIRCA)
Tafinlar  (TAFINLAR)
Tagrisso  (OSIMERTINIB)
Taliglucerase  (ELELYSO)
Taltz  (IXEKIZUMAB)
Tarceva  (TARCEVA)
Tasigna  (TASIGNA)
Taxotere  (TAXOTERE)
Tecentriq  (TECENTRIQ)
Tecfidera  (TECF)
Technivie  (TECHNIVIE)
Teduglutide  (REVESTIVE)
Temodal  (TEMODAL)
Temozolomide  (TEMODAL)
Temsirolimus  (TORISEL)
Teniposide  (VUMON)
Tenofovir Alafenamide  (VEMLIDY)
Tepadina  (TEPADINA)
Teriflunomide  (AUBAGIO)
Tesamorelin  (EGRIFTA)
Thalidomide  (THALOMID)
Thalomid  (THALOMID)
Thiotepa  (TEPADINA)
Tobi Podhaler  (TOBI PODHALER)
Tobramycin  (TOBI PODHALER)
Tocilizumab  (ACTEMRA)
Tofacitinib  (XELJANZ)
Tolvaptan  (JINARC)
Tolvaptan  (SAMSCA)
Topotecan  (HYCAMTIN)
Torisel  (TORISEL)
Trabectedin  (YONDELIS)
Tracleer  (TRACLEER)
Trametinib  (MEKINIST)
Trastuzumab  (HERCEPTIN)
Trastuzumab  (KADCYLA)
Trastuzumab  (PERJETA)
Treanda  (TREANDA)
Treprostinil  (REMODULN)
Tretinoin  (VESANOID)
Trelstar  (TRELSTAR)
Triptorelin  (TRELSTAR)
Tykerb  (TYKERB)
Tysabri  (TYSABRI) 

U
Uptravi  (UPTRAVI)
Ustekinumab  (STELARA) 

V
Vandetanib  (CAPRELSA)
Vectibix  (VECTIBIX)
Vedolizumab  (ENTYVIO)
Velaglucerase alfa  (VPRIV)
Velcade  (VELCADE)
Velpatasvir  (EPCLUSA)
Velpatasvir  (VOSEVI)
Vemlidy  (VEMLIDY)
Vemurafenib  (ZELBORAF)
Venclexta  (VENCLEXTA)
Venetoclax  (VENCLEXTA)
Vesanoid  (VESANOID)
Victrelis  (VICTRELIS)
Vimizim  (VIMIZIM)
Vismodegib  (ERIVEDGE)
Volibris  (VOLIBRIS)
Vorinostat  (ZOLINZA)
Vosevi  (VOSEVI)
Votrient  (VOTRIENT)
Voxilaprevir  (VOSEVI)
Vpriv  (VPRIV)
Vumon  (VUMON) 

W
Wellferon  (WELLFERON) 

X
Xalkori  (XALKORI)
Xeljanz (XELJANZ)
Xeloda  (XELODA)
Xeomin  (XEOMIN)
Xiaflex  (XIAFLEX)
Xolair  (XOLAIR)
Xtandi  (XTANDI)
Xyrem  (XYREM) 

Y
Yervoy  (YERVOY)
Yondelis  (YONDELIS) 

Z
Zaltrap   (ZALTRAP)
Zavesca  (ZAVESCA)
Zelboraf  (ZELBORAF)
Zemaira  (ZEMAIRA)
Zepatier  (GRAZOPREVIR)
Zepatier  (ELBASVIR)
Zinbryta  (ZINBRYTA)
Zolinza  (ZOLINZA)
Zydelig  (ZYDELIG)
Zykadia  (ZYKADIA)
Zytiga  (ZYTIGA)
Zaltrap   (ZALTRAP)
Zavesca  (ZAVESCA)
Zelboraf  (ZELBORAF)
Zemaira  (ZEMAIRA)
Zepatier  (GRAZOPREVIR)
Zepatier  (ELBASVIR)
Zinbryta  (ZINBRYTA)
Zolinza  (ZOLINZA)
Zydelig  (ZYDELIG)
Zykadia  (ZYKADIA)
Zytiga  (ZYTIGA)